最近和业内朋友接触，发现一个有意思的事情，以前一大波专攻医改研究的老师开始到处考察互联网医疗。我说，“你们这是咋了？”得到的一个回答是，“和医改的编剧混太熟了，都知道下一集演什么了，现在就剩看片尾字幕有没有自己的名字了。”这种感觉对于混医疗媒体圈的人也特别熟悉，简直太熟悉了。很多很多年以前，大家在激动地聊事业单位去行政化，结果谈来谈去好像什么也没有发生；公立医院法人治理结构好像也提了很多年，现在试行者也寥寥；再说说公立医院回归公益性，现在还有一大帮人在争论这是不是个伪命题；当然还有斩断医药利益链，活生生的抽刀断水水更流；关于分级诊疗该说的好像都已经说完了，还有传说中的三保合一，还有回归医务人员价值，当然还有很多很多；我们从宿迁跑到安徽，从安徽到洛阳，去了重庆，又去了三明，围观一个又一个试点，随后又默默散去。大家到底在做什么？是不是出发点就错了，要一直在原地绕圈吗？静下来想想，医改这么演好像问题真的很大，我们逐一看看。首先，既得利益者绝不会主动放弃利益，谨小慎微的改革无法撼动这些坚固的城墙。细心的朋友可能会注意到，近两年高层给医改的批示中用了很多“深水区”、“硬骨头”，“攻坚战”之类非常厉害的词，这种描述绝对不是危言损听，之所以用这样的词汇，是因为体制中的人对这件事的难度有切身的体会。不管是各大部委在医改步调上的不一致，还是艰难的事业单位改革，以及腐朽的医生职称体系等等一系列背后都是鲜活的利益，盘根错节，理不清，剪不断。那么，既然无法撼动这些利益，我们是否可以通过转移市场和用户从侧面颠覆原有的利益体系？互联网医疗今天正走在这条路上。如果有人问：你最不好看哪类公司？我的回答是，那些仰仗传统资源利益的事。如果一个互联网医疗创业公司的业务形态是靠关系，靠资源从传统利益体系分一杯羹，那么这种营生一定不会长久。克里斯坦森在《创新者处方中》中就非常睿智地提到了这一点，即便是在充分市场化的美国，互联网医疗要想有大作为，必须基于市场和用户创建新的价值体系，并形成闭环。虽然这件事情对于支付形式极为特殊的医疗领域，及其艰难，但是没有退路，所幸我们今天看到的大部分互联网医疗创业公司都不辞艰辛地走在这条路上。第二.中国医改太习惯于纸上谈兵，文人斗嘴，行政导向，空中楼阁了。我们看到一大批经济学家、政策研究专家，医保专家，政府智囊在各种场合争论左和右的问题，争论什么是“公益性”，争论应该看市场还是看政府，组织若干领导们讨论医改的走向。好像所有的难题都可以在会议室讨论清楚，好像医疗的世界从来没有用户，好像有智力超群的人可以独自完成这个复杂的拼图。结果就是，争论会一直持续，直到所有的人都懒得说话了。我想说的是，医改能不能像互联网产品一样快速迭代，能不能从真正的用户体验出发而不是特权的感觉出发，能不能不要用医疗的特殊性绑架自己的思维，能不能先挽起袖子去田野里插秧，而不是在聚光灯下做口腔运动员。也许可以，被传统医疗体系看成跳梁小丑的互联网医疗正在做这些事情。第三.医改的方法论是试对，而不是试错。我们都知道，医改有一个看似无比正确的行事方法论，就是先小范围试点，再大范围推开。结果我们就看到了一个又一个标榜着成功的试点案例，各种媒体报道，领导视察，随后又默默偃旗息鼓。那么既然是试点，有没有试错的地方，失败的教训是什么？仔细一看，大家原来不是在搞试点，而是在搞政绩。在重庆这件事情上，我们就能明显地看出整个医改的氛围是惧怕犯错、迭代乏力，瞻前顾后的。而今天这帮互联网医疗的创业者正在用年轻人的速度不断试错、迭代，调整方向，他们不唯唯诺诺，不瞻前顾后，不人云亦云。创业九死一生，一定有人做错，一定有人倒下，但也一定有人成功，这就是试错的力量。最后.医生和用户作为医疗市场最重要的两个主体，在医改中被长期习惯性忽视。在中国医改进程中，最忍辱负重的是医生，最沉默屈服的是患者，一个是医疗的供方，一个是医疗的需方。为什么会这样，因为他们在传统医疗的体系架构中最弱势，一个是公立医院的螺丝钉，一个是将支付权杖委托给第三方的势单力薄的个体。但我们都知道，不管医改怎么改，如果这两个群体不满意，体验差，心情糟，做多少政绩都没用。今天很多互联网医疗创业公司都在争抢医生，这是好事。让医生开阔视野，让医生增加收入，让医生可以期盼新的医疗生态，这绝对是好事。在中国，只有医生这个主体真正觉醒了，并且有意愿，有能力改变自己职业生涯的时候，医改的好日子才能到来。更好的是，医疗互联网公司每天都在研究用户需求，在想如何让人变得更健康，如何帮用户省钱，如何让医疗的体验变得更好，所有这些事情，标榜“以患者为中心”的公立医院真正想过多少？而这是两个医疗健康生态最本质的区别。虽然今天，互联网医疗对于整个医疗体系的影响还是0，但是无数年轻人和梦想家会在不久的将来将把它改成1。

写在最前面这是最好的时代，这是最坏的时代，这是智慧的时代，这是愚蠢的时代，这是信仰的时代，这是怀疑的时代：一场名为“互联网+”的风潮正席卷产业及资本，犹如一针兴奋剂，打在了每一个创业者和投资者身上。我们不愿像很多人一样仅仅把这现象看作一阵风，因为风会停，但现象背后的产业逻辑会不断演绎。我们相信互联网正在重构，重构的不仅仅是商业模式，资本流向和估值方法，更是人心，这是重构的三次方，将重构出互联网波澜壮阔的大时代。一、产业重构：全民创业潮背后的产业逻辑，互联网正由第一代向第二代演进，从一个万亿级市场空间，走向数十个万亿市场空间：第一代互联网是门户、游戏、搜索、社交所统治的时代，缘起于技术革命，供给创造需求，核心商业模式为流量变现，在线上创造出万亿规模空间的游戏&广告市场。发展至今，已经开始进入中规中矩却不性感的状态。第一代互联网是属于极客的世界，遵循赢家通吃的规律。当京东一骑绝尘了曾经流量第一的当当，当A股的乐视网逆袭了流量遥遥领先的优土，人们发现单纯的流量逻辑失效了。我们正进入第二代互联网！互联网变成一种信息能量，开始重塑现实社会的供需关系。商业模式也从单纯的流量变现，向两个方向演绎：向上升为云和大数据，向下沉为O2O。拉长的产业链使得互联网由极客的世界走向全民。什么企业有机会呢？我们认为，上升的云和大数据是巨头生态圈的游戏，BAT早已明了；而向下沉的O2O则带来大量的新领域龙头崛起的机会。我们不想去简单罗列各行业+互联网，那让人纷繁、焦躁而迷茫，而是希望能够摸索总结出一定的规律和方向，来真正理解这场“互联网+”的革命，才能真正享受整场的资本盛宴。我们首次提出要根据两类不同行业的属性，来寻找最有机会在第二代互联网里胜出的企业：1）传统集中度高，龙头享受渠道垄断溢价的行业，将迎来互联网破坏式创新。这类传统行业的领先者享受了渠道垄断、品牌溢价，行业内公司没有动力破坏现有平衡。“成功会成为成功者的墓志铭”，互联网会以降维打击的方式，消除原有产业链的渠道/品牌成本，从而更有效率的把服务提供给需求方。这种情况下，互联网会对行业形成颠覆，所谓“破坏性创新”和“去中心化”。比如小米、京东、乐视；原行业内企业如参与变革，则会面临“左右互博”的尴尬境地，难以成功；而对产业有了解的互联网企业没有历史包袱，反而更有优势。而经过一轮对传统厂商的收割之后，在传统产业站稳脚跟的互联网公司会形成更高的垄断，传统产业数据的积累甚至会使这些新龙头有机会往第二代互联网的上升模式云化、大数据化发展。最终诞生千亿美金以上巨头。2）“心塞行业”原有领先者将获得更大机会。原有服务痛点多，信息不透明，缺乏信用体系，或存在政策限制，导致整个行业发展不成熟，行业集中度低。这类行业我们称之为“心塞行业”，比较典型的有装修、金融、汽车后服务、教育、医疗等。其首要需求是利用互联网改善原有行业痛点。由于原有产业嗅觉灵敏者学习互联网的成本，会比纯互联网人学习该行业成本低，这时能胜出的企业往往是原有行业的领先者。这类企业在传统领域耕耘多年，对行业痛点充分了解，线下地推强大，后端能力强，辅以互联网的工具，将获得更大机会。如果说原先传统领域的客观原因使得企业无法做大，现在优秀的管理团队+优势资金卡位+互联网会使得企业能量指数级放大，这类公司在目前A股中已有不少，他们面临绝地反转的机会。互联网重构之后，中国将迎来继人口红利后的下一个红利——大数据红利，引领世界互联网体验升级潮流。可以乐观的预计，如果说制造业的中心在德国，创新的中心在美国，那么下一代互联网数据&服务的极致中心在中国。二、资本重构：良性泡沫刺激创新，培育经济转型的根本动力，这次将是人民币资本盛宴的主场。当前，处于转型经济下的中国，第一轮真正经过沉淀的产业资本亟需出口。互联网是最确定有未来的产业方向，因此成为资本最追捧的投资方向，在二级市场的反应则更为剧烈，泡沫化的言论和恐惧也因而层出不穷。我们认为这种剧烈的财富效应不是坏事，反而会刺激创新、助长全民创业潮，最终培育出经济转型的模式。不同于美元资本催生的第一代互联网，人民币资本对产业发展的切身感知和深入理解，将给予第二代互联网更强大的动量。同时，第二代互联网相对清晰的商业模式，使中国不会完全重蹈美国互联网泡沫的覆辙。产业资本的心态，以及资本市场的人员结构决定，二级市场将率先享受这场资本盛宴。三、估值重构：带来三阶段投资机会。我们认为，尽管技术层面中短期会出现波动，但长期坚定看好“互联网+”的牛市盛宴，本轮互联网投资将经历三个阶段：1）目前我们正处在的“血拼扫货抢筹码”阶段，互联网标的稀缺供给无法满足资本炽热的追逐需求，标的普涨，板块狂欢。2）“别人笑我太疯癫，我笑他们看不穿”，由于A股的二级市场之前并没有真正的第一代互联网公司，我们还在学习第一轮互联网时代，美资主导的高大上PV、UV、DAU的估值体系时，已经跑出赛道的真正龙头被狂欢和惊恐同时淹没，在没有形成安全边际一致预期的情况下，人心狂欢后短暂的休息，泥沙俱下时，会给看清大势的投资人提供介入龙头的绝佳机会。3）“早已辨你是雌雄，详细跟踪最重要”，曾经的创新企业变得“传统”而进入稳定发展阶段，估值达成一致预期。我们判断，注册制落地前后，A股或将逐渐迈入第二阶段，以定性化的VC估值方式，通过市场空间、企业卡位、管理团队三个维度进行公司筛选出明日龙头，坚定买入，长期持有，会享受10倍以上的增长空间。全文目录一、产业重构：全民创业潮背后的逻辑1.第一代互联网：流量、流量、流量2.眼看它流量起，眼看它变现近，眼看它掉队了2.1乐视是谁，优酷土豆的流量失效了？2.2都是网上卖书，当当为什么输给了京东3.第二代互联网：给传统产业以互联网，而不是给互联网以传统产业3.1向上走：云和大数据3.2向下沉：O2O3.3这是最好的时代4.重构之后，中国引领世界二、资本重构：良性泡沫刺激创新1.资本+互联网，这一次门当户对1.1众里寻它千百度，那人就在灯火阑珊处1.2最懂互联网的本土资本，有你在，我放心2.重蹈覆辙？告诉你为什么不一样3.二级市场，舍你其谁3.1一级市场？这场恋爱对我来说太长3.2二级市场？你更懂我三、估值重构：带来三阶段投资机会1.冲出100亿美金陷阱2.做个VC投二级一、产业重构：全民创业潮背后的逻辑当下的中国正被一股全民创业的浪潮席卷。“互联网+”的提出更是犹如一针兴奋剂，打在了每一个创业者和投资者身上。这一切像极了90年代的全民下海风潮，它们的背后都蕴含着深刻的产业转型逻辑。我们不愿像很多人一样仅仅把这现象看做一阵风，因为风会停，但现象背后的产业逻辑还在演绎。让我们直面创业潮背后的产业逻辑，揭示正由第一代向第二代重构的互联网，以及转型浪潮中的输者与赢家。图1：国内互联网发展历程：从媒介到服务到场景的延伸资料来源：华泰证券研究所1.第一代互联网：流量、流量、流量第一代互联网是门户的时代、是游戏的时代、是搜索、社交的时代，更是过去的时代。它有三个显著特征：1）核心价值是供给创造需求。1996年，新浪、搜狐、网易三大门户网站建立，互联网正式进入公众视野；以一系列技术为驱动，第一代互联网精英为几亿人口提供了前所未有的线上体验：即时通信技术使得跨地域交流触手可及，一时间电脑里滴滴声此起彼伏，多少年轻人因为“网聊”而学会打字；搜索引擎技术改变用户信息获取方式，“知之为知之不知百度知”深入人心。2）核心模式是流量变现，产业链短。第一代互联网继承了美国90年代互联网大潮的“免费思想”，即通过免费提供服务聚集线上流量，再将流量导入广告或游戏来变现；产业链短。参与方少，主要包括CP（内容提供商），渠道，以及广告主/用户，商业模式相对简单，供需均在线上完成。3）核心规则是赢家通吃，流量即是一切。流量变现模式下，企业的胜出在于形成了一定程度的流量垄断，掌握了流量的定价权，所以第一代互联网的商业原则是流量为王，赢家通吃。最典型的代表包括新浪这类流量产生广告收入的门户网站，和腾讯此类QQ流量导入游戏收费的社交巨鳄。所以，第一代互联网的赢家是技术大拿，是用IT技术打造互联网产品的极客。一行“HelloWorld”代码是他们征服虚拟世界的宣言。图2：互联网广告产业链资料来源：华泰证券研究所图3：互联网游戏产业链资料来源：华泰证券研究所2.眼看它流量起，眼看它变现近，眼看它掉队了细数过往，第一代互联网已经基于线上构建起了千亿规模的互联网广告市场（2014年互联网广告市场规模1540亿，同比增长40%），和千亿规模的网络游戏市场（2014年游戏市场规模1150亿，同比增长38%）；核心驱动力是伴随经济发展，广告主广告支出&人均娱乐费用支出的提升。伴随着年均30%左右的线性增长和万亿规模天花板，第一代互联网的发展已趋常态，中规中矩却不性感。图4：互联网广告市场规模资料来源：艾瑞咨询，华泰证券研究所图5：互联网游戏市场规模资料来源：艾瑞咨询，华泰证券研究所互联网永远在躁动。极客们的世界不应只停留在线上。相比以流量为血液的虚拟世界，线下有更广阔的天地和急需互联网抚平的痛点。但是，流量逻辑跨出第一代互联网的第一步，就遭遇了失败。2.1乐视是谁，优酷土豆的流量失效了？效仿YouTube模式起家的优酷、土豆曾是中国视频行业绝对的前两名，两家合计流量远超第三名3-4倍之多。2010-2011年，优酷、土豆先后在美股IPO，合计首发募资共3.74亿美金，在手现金也远超国内对手（乐视A股IPO融资仅7亿人民币）。2012年两家合并，形成了视频行业第一巨头，流量垄断带来流量定价权，广告提价就能坐等流量变现。按原有逻辑一切理应顺利，直到乐视带来视频版权之争。当时名不见经传的乐视，在广告价格、流量竞争上显然没有优势；但其凭借深谙国内广电系大视频产业链规律，了解本土大众视频消费习惯，上游布局版权，下游延伸硬件，先后发起“正版版权”、“自制内容”“智能硬件”三大战役，彻底颠覆行业竞争规则。一部《甄嬛传》独播使用户纷纷倒戈，流量迅速聚集到自身平台，跻身在线视频一线阵营，并带动以“正版长视频”为主的内容竞争，早期版权储备使版权分销一度成为乐视现金流业务；超级电视推出，挖掘线下入口价值，将视频竞争升级为大生态竞争。错位竞争下，优土未如预想的强者愈强，反而止步不前，优酷流量增速放缓，土豆流量大幅下滑，此次合并最后的结果，只有优酷“buyandbury”土豆而已。

陈立是个乐观的医药转行者，这几天他正在筹备自己火锅店的开张。在这之前，陈立和朋友在安徽开了一家二级医药商业公司，目前他们已经没有新的代理，做完手头上的遗留业务之后，他们的公司就要关门了。今年2月份，全国合理用药会议召开，这次会议的主旨是要减少医院用药，解决以药养医的现有医疗漏洞。“如果医院用药管控再升级，直接受影响的肯定就是我们这些二级中间代理商。”正是在这次会议之后，陈立觉得自己要和征战20多年的医药江湖告别了。而就在3月11日，卫生计生委也出台了药品二次议价征求意见稿，这份意见稿的主题与全国合理用药会议的精神非常相似，旨在进一步降低药品价格，减少药价水分，意见稿中要求药厂只能委托代理商进行一次终端配送，也就是变相减少药品流通的中间环节，砍掉大量二、三级代理商的生存空间，并且鼓励药企将药品直接配送给医院。目前，中国现有医药商业公司10000家左右，除去大型一级代理商外，仅仅二、三级和小型一级医药代理商就占到了4000多亿的市场份额，随着中间医药环节的减少，4000多亿的市场份额将被药厂和大型一级代理商重新分配，而大量的二、三级和小型一级代理商，开始面临着被兼并重组，或者倒闭转行的生存危机。中间商的生存危机2月3日，全国合理用药工作会议在沈阳军区总医院召开。会议上军区总医院介绍了自己的用药情况：6年时间里，该院用药占比从45％下降到了26.6%，为了打掉药品价格的虚高空间，医院围绕药厂规模、配送能力、业内口碑等制定了一个《供应商量化评定标准细则》，以便能及时发现并淘汰“二道贩子”、信誉度低的供应商以及劣药、暴利药等；此外，该院主渠道供应商由116家减少到了18家，药品品规也从1850种减少到了1322种。目前，全国大部分医院用药占比在45%以上，部分医院甚至高达70%左右，虽然中国的合理用药已规范多年，但效果不佳，所以陈立觉得这是卫生计生委在潜移默化的告诉市场，未来将会真正加紧对医院药品使用量的限制。参与该会议的一位浙江地区卫生计生委人士透露，虽然会议上国家卫生计生委领导并未直接道出海军医院的模式要全国推广，但意味深长的赞叹，已经充分表露出了潜在意思，那就是鼓励其他医院向沈阳军区总医院学习。随即，3月11日卫生计生委关于全国药品价格二次议价征求意见稿再次出台，其中指出：“允许医疗机构对中标、采购的药品进行二次议价，并且在降低价格时，鼓励药厂与医院直接结算；同时规定，药品到医院的途中，只允许委托一次”。也就是说，今后只允许一级医药商业公司的存在，而二、三级医药代理商将被这项规定限制在门外。也就是说，即使陈立不想告别，也不得不身离开了，而像陈立公司这样的二级医药代理商还有许多。据商务部的数据显示，在目前的10000多家医药商业公司中，排名前100位的大型医药商业公司药品主营业务收入占同期全国医药市场总规模为64.3%，而2013年中国药品市场总规模达11463亿，也就是说，像陈立公司一样的二、三级和小型一级医药代理商大概有9000多家，这9000多家占据着大约4000亿元的市场份额。“中国不需要上万家医药商业公司，100到200家大型一级医药代理商已经足够了。”一位医药商业公司的高层称，这几年随着信息技术和物流能力的提升，药品过多的流通代理环节已经没有存在的必要了。以前医院终端和一级代理商的信息很难直接连接，因此给予了二级代理商发展的空间，但现今随着信息、物流能力的提升，医院已经可以实现和一级代理商联网对接，医院里所有的药品库存需求一级代理商都可以及时看到，因此现在无需委托二级代理商，一级代理商自己就可以及时的安排配送了。上述医药商业公司高层透露，目前，各省事实上已经形成了两到三家稳定的大型医药商业公司，全国加起来总共有100多家。挤走药价水分不过，这里还有一个混乱的概念，就是众多的二级代理商同时也是一级代理商。比如陈立的公司，除了承接大型一级代理商的业务外，同时也是一些小药厂的一级代理商。因为一些规模较小的药企没有足够的资本自建营销队伍，而大型一级代理商也不愿意代理他们的产品，所以这些小药企只好把小型的医药商业公司作为他们的一级代理商。在医药行业，这类一二级医药商业公司有个笼统的称谓——“中间商”。这其中包括配送商和代理商。也就是说配送商负责把药品从库房送到医院去，只和医院的药剂科打交道。而代理商要做方方面面的工作，医院是否采购药品，医生用不用药品、用多少，这些都是代理商工作范围内的事情。这其中，也分为一级代理商和二级代理商，一级配送商和二级配送商。而在医疗市场环节中，往往一级商家几乎容纳了药品的代理和配送，因为为了保证药品的安全，GSP要求库房的仓储常温为25度左右，并必须设有冷库和冷链配送，而二级代理商和小型一级代理商因为投入库房成本和实行GSP监管的要求较高，因此大多不设库房，有了药品销售订单后就通知厂家或是一级代理商发货。据陈立介绍，大部分小医药公司，通常租个民用房就将药品放在里面，根本不在乎药品的仓储适应温度。正是这种不规范的环境，导致了劣质药品横行。而在药品流通环节中，大量二三级代理商的存在则抬高了药品的终端价格。比如以某款普通药品价格为例，药厂保留15％左右的利润后设定出厂价，在流通环节中，省级型的一级医药商业公司为了走量，通常在保证15％左右的利润后再分销给二级医药商。二级医药商由于销售成本较高，因此利润空间一般在50%—60%左右。以陈立90人左右的小型医药公司计算，年纯利润大约会保持在70万到80万之间。“但从2013年开始，随着招标环节的压价，陈立公司的利润逐渐降低，到2014年纯利润只有30万左右了。”陈立和合伙人分成后一算，一年8个月的时间漂泊在外，赚的却越来越少。而当二级经销商们大概40%左右的利润空间被挤出后，药品的价格就会自然下压40个点。届时，医院以药养医改革就将会取得极大的突破，最终使老百姓看病买药的费用大大降低。寡头形成期在一位国药河南医药商业公司人士眼里，这一轮政策，让众多的二级医药代理商面临着生存危机。今后，他们可能会被大型医药商业公司兼并，然后整体运营归属到总部划定的区域性公司架构，在总部的规划内分销、配送药品。当然，他们也可以像陈立一样，彻底告别医药行业。而随着有关政策对药品的管控，中国医药商业公司的寡头格局也正在逐渐形成。在哈药、燕京医药公司人士眼里，10000多家的医药商业公司实在太多了。而美国真正的大型医药商业公司只有3家。目前，虽然国内前百强医药商业公司集中度在提高，但相比国外还是较低。据商务部2013年药品流通统计分析显示，前100位药品批发企业主营业务收入同比增长20.1%，其中前10位企业主营业务收入同比增长22.9%，前50位企业主营业务收入同比增长20.9%。而年度主营业务收入100亿元以上的药品批发企业有12家，比上年增加2家；50亿到100亿元的有11家，比上年增加4家；10亿到50亿元的有75家，比上年增加1家。事实上早在2009年时，商务部就有意推进医药商业公司的行业性洗牌。据商务部关于药品流通的“十二五”规划纲要显示，截至2009年底，全国共有药品批发企业1.3万多家；2009年，全国药品批发企业销售总额达到5684亿元，2000年至2009年，年均增长15%。而由于长期实行的以药补医体制等体制性弊端，以及药品定价、采购和医保支付机制不完善等问题，加上准入门槛较低、行业规划管理欠缺、市场竞争不充分、执法监督工作不到位等因素，导致药品流通行业集中度偏低，现代医药物流发展相对滞后，购销领域各类违规经营现象突出。为了提高行业集中度，规范流通行业的混乱局面，商务部的纲要提出到2015年末形成1到3家年销售额过千亿的全国性大型医药商业集团，20家年销售额过百亿的区域性药品流通企业；药品批发百强企业年销售额占药品批发总额85%以上。据接近商务部药品流通司的人士透露，当时商务部在编制这份规划纲要时，内部讨论曾希望通过政策杠杆，到2015年末让行业洗牌至3000家左右。但考虑到无法有把握控制，因此并未最终写进文件中。而对于推动行业的重组，形成龙头企业则是文件明确规划的。对于庞大的企业数量，纲要指导加强日常监管和考核，建立退出制度，对违法违规和不遵守各项管理制度的企业要限期整改，严重的取消经营资格。在这一总的思想指导下，近些年各地加大了对部分中小型医药公司的取缔。三月份，山西对证件过期、未通过新修订的GSP认证的省内64家药品经营企业进行了业务制止。福建省作为医改的试点省份，提出到2017年省内保留10家配送企业配送全省的药品和器械。而在这5年中，国药、华润、哈药、北药等等大型医药集团则在不断的扩张自己的营销版图。“伴随着药价的改革，中间环节必须清理。”卫生计生委人士称，接下来流通环节会被更加规范。而未来，中国医药商业公司寡头的格局也会逐渐形成。来源网络

继各地纷纷推出药品“零差率”后，医用耗材“零差率”紧随其后。目前，包括安徽、福建等省市都开始实行医用耗材“零差率”政策，进一步压缩药品和耗材的虚价空间，并通过提高服务费和财政补贴等方式对医院进行补偿。近日，广东省珠海市医改“火力”大开，从3月29日起同步取消全市17家公立医院药品和医用耗材加成，“以药补医”的可能性被大大降低。　　但是，由于医用耗材品种与药品相比要复杂得多，在行业内标准并未规范的情况下实行“零差率”，能否达到预期的成效还需考量，在医院补偿不到位的情况下，医疗器械企业又将面临什么压力？提高服务费　　所谓药品和医用药材零差率，是指医院按照成本价将招标采购的药品和医用耗材销售给患者，医院不再加价。　　“实行医用耗材‘零差率’和药品‘零差率’一样，都是将医生的‘暗收入’转为‘明收入’，通过提高医疗服务费来提高医生的收入。”珠海市中山医院院长彭永生认为。　　对于公立医院因取消药品和医用耗材加成减少的收入，珠海市计划通过调整医疗服务价格补偿80%，财政补助10%，医院通过加强管理降低成本自身消化10%，即大致“811”的比例。珠海财政2015年将划拨1亿元公共财政资金，支持医改、公立医院超500万元基础设施建设等卫计领域的项目。　医疗服务价格的调整将分两步进行，第一阶段调整医生诊金和护理服务项目10项；第二阶段扩大调价项目，实现全面调整。记者了解到，二三级医院医疗服务费标准将有所区分，其中，主任医师级别的诊金将会提升到25元和30元，其他服务项目收费均有较大的提高。市医改办负责人介绍，这并不意味着患者个人支付的挂号费要大幅增加，因为医保将为每人次的挂号给予补贴。　“按照‘811’的比例实行，通过提高服务费来满足10%的收入是可以的。”彭永生认为，但也有医院院长认为依旧存在经营管理上的压力。　在彭永生看来，提高医疗服务费还应体现在为患者提供更多的服务。“比如过去花5分钟看一个病人，现在要更加注重服务质量，多花些时间详细询问病人。”　福建省莆田市从今年3月1日起对县及县以上公立医院医用耗材实行“零差率”销售，取消加成，按全省统一投招的进价销售。而从2013年底，安徽省芜湖市也将市属公立医院销售的骨科、心脏类医用高值耗材全部纳入“零加成”销售的范围，实现了“大药械”的“零加成”销售全覆盖。据了解，截至2014年6月，全市高值耗材让利已达1000万元。　　也有专家对医用耗材“零差率”不以为然，“医院明白以药补医不是长久之计，取消加成也好，但必须把医疗服务价格按照价值去提升，要体现护理和手术的价值。”北京安贞医院副院长周生来认为。规范行业标准　　“医用耗材市场比较散乱，目前医用耗材实行‘零差率’，落实还存在一定的难度。”河南圣光医疗器械有限公司市场总监连儒强分析道。一方面，高值医用耗材加成比较严重（例如血管支架加价率甚至超过5-6倍，其它的普遍加价超过3-4倍），但同时涉及研发成本的考虑；另一方面，低端通用耗材准入门槛太低。　　据了解，医用耗材品种比较繁杂，最常见的纱布、一次性注射器、棉球，还有各类钢板、止血钳等，在手术室内使用比较多，一般占手术病人平均费用一半以上。而自去年卫计委鼓励各地方根据实际进行不同方式的高值医用耗材招标探索，由于各地招标制度不统一，医用耗材采购规模小、集中度低，价格很难撼动。“行业的散乱很难让企业形成规模化生产，不少低值耗材都是作坊生产，质量相差太大。”有业内人士提出。　　在连儒强看来，目前国内耗材目录还没有统一，一种耗材使用同一个名字，但是不同材料价格相差好几倍，让人眼花缭乱。“另外，低端耗材真正的品牌企业比较少，建立行业规范，提高产品质量是当前最关键的。”　　根据CFDA要求，到2015年年底，所有第三类医疗器械生产企业必须通过医疗器械GMP；到2017年年底，所有医疗器械生产企业应当符合医疗器械GMP的要求。“现在才刚开始GMP认证，提出‘零差价’我比较担心，产品质量没有跟上的情况下，这是要扶持医用耗材的规模企业呢？还是要扶持中小作坊？”连儒强说。以口腔护理中一个小镊子为例，规模较小的医院一般用小镊子，而正规医院则选择用大镊子，其护理包自身的配置也不一样。“如果要定标准，也是非常难的。”　　除了耗材质量的标准要规范统一，不同医院科室的使用习惯如果没有操作标准，真正落实也有难度。“学习药品管理使用‘零差率’的出发点是好的，但要考虑到医用耗材当前的市场现状，能够推进这项政策按照预期走下去。”连儒强说道。　　对于医用耗材实行“零差率”是否会给企业带来压价的问题，连儒强表示，压低价格应该会是涉及医保控费的问题。风暴动态天津3月30日，天津市政府发布了《关于推进公立医院综合改革试点工作的若干意见》。与医疗器械行业相关的有如下内容：1降低大型医疗设备的检查费用，促进大型设备在医院的普及意见指出，以固定资产折旧保值为定价原则，调整确定一类价格（限制价格），降低部分大型设备检查项目收费标准，适度提高床位费收费标准；以提高医疗服务质量为定价原则，调整确定二类价格（标准价格），提高护理费、治疗费、诊查费收费标准；以提高医疗技术水平为定价原则，调整确定三类价格（基准价格），提高手术费、麻醉费、抢救费收费标准。解读：降低大型设备项目检查费用，将间接提高大型医疗设备的使用率，进而促进大型医疗设备在医院的普及。这对医疗器械行业是一大利好！提高手术费等标准，体现了对医生技术劳动力的尊重！2对医疗耗材采购腐败下重手。意见指出，对重点药品，本市将实施动态监管，把有回扣的药品和医用耗材生产经营企业列入商业贿赂不良记录企业黑名单，并纳入该市市场主体信用信息公示系统予以公示。同时，严格控制门诊和住院患者平均费用，严格控制医师处方权限，依法追究接受药品和医用耗材生产企业、经营企业业务代表回扣的医务人员与医疗机构的责任。市有关部门将切实加强公立医院监管，加强医疗技术和医疗行为管理。解读：对医疗耗材采购通知的腐败，天津建立黑名单制度符合当前反腐大的背景！对失信企业将下重手动真格！医疗机构工作人员将受到极大的制约！珠海3月10日上午，珠海市卫计局召开新闻发布会，宣布从3月29号零时起，珠海市17家公立医院将同步实行药品和医用耗材零差率。与国内不少仅实行药品零加成的城市不同，珠海本轮改革“一改到底”：将医用耗材也纳入改革范围当中。这也意味着棉签、敷料等通用耗材也将不再加成销售。不过需要注意的是，除了通用耗材，专科耗材如心脏支架、起搏器等，单价在1000元以下的仍可以顺价加成10%收费，单价在1000元以上的可以顺价加成8%，但最高加价不超过10%。福建2月26日，福建省深化医改试点工作会议在福州召开，会议决定2015年上半年，福建全省所有城市公立医院实行药品、耗材零差率。厦门、三明、泉州、莆田、南平市已实现市县两级公立医院药品、耗材零差率改革全覆盖；3月1日零时起，莆田市县及县以上公立医院医用耗材实行零差率销售，即医用耗材取消加成，按进价销售。5月1日起，漳州全市公立医院将启动推行药品耗材零差率销售。随着医药反腐力度加强，对于原有器械商做关系为代表的经销模式必将成为历史。随着信息不对称的消除，未来耗材招标价格普降将成为常态。大幅度的降低检查费用势必会蔓延到全国各大医院，医疗器械行业也将面临倒春寒，而对医疗器械行业的影响才刚刚显现冰山一角。新版《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》今起施行，对7886项医疗服务项目价格进行了结构调整。其中，诊查费、护理费有一定幅度提升，大型设备检查、检验费则下调了。以下是重庆三级医院调整后部分项目收费标准项目计价单位费用主任医师门诊诊查费次13.0元普通床位费床/日22.0元新生儿床位费床/日8元院际会诊科395元皮内注射次2.5元静脉采血次9.0元静脉输液次21元清创缝合（1-5厘米）部位100元人工洗胃次46元头部X线透视部位11.0元胸部X线摄影（CR、DR）体位74.8元肝胆胰脾B超检查次60.5元......“我们对涉及大型设备检查、检验、诊查、护理、治疗、手术等六大类项目，共计有7886项医疗服务项目价格作出调整。”，3月18日，重庆市物价局副局长杨建立在卫生计生委召开的新闻发布会上介绍，其中大型设备检查、检验类项目价格均降低25%，并于3月25日起开始实施。据杨建立介绍，根据2012年全国卫计系统财务年报来看，按2012年重庆市大型设备检查、检验类项目收入，价格下降25%后重庆市医疗服务收入将减少7.07亿元。其中大型设备检查类包括：CT、ECT、PET-CT、磁共振、306脑磁图等205项。此外，据上海长征医院南京分院收费科长李浩谨透露：“过去做一例磁共振的费用是700元，医疗服务价格改革后已经降到了300元。”换句话说，价格改革后利润直接降幅57%。另据了解，自从率先实行了医疗服务价格改革方案后，江苏省各大医院的磁共振扫描、CT扫描、彩色多普勒超声特殊检查等大型设备检查价格已经平均下降了49%。大型设备检查费用一直是医疗服务费的大头，从重庆到上海再到江苏，大型医疗设备检查费用的降低很可能会蔓延到全国各大医院。那医疗器械行业在此次蔓延的降价风暴中又会受到多少影响呢？最直接的影响就是大大削弱了医生开检查单的积极性，因为整个医疗机构从中得到的利润会受到大幅度降低。海南一家医院的贾医生举了个列子，比如心电图检查，三甲医院收费30元。一般一台设备2万元左右，以5年折旧算，平均每年消耗4000元。这种检查操作不难，一般医生即可，月薪只需2000元，因为同时要负责5个项目以上的检查，每月费用400元。每次检查试剂和打印纸1元左右。三甲以上医院，每天的检查不少于10人，一年至少有3000人次检查，还不包括团检。一年实际费用如下：4000元（设备折旧）＋400元×12（人员费用）＋1元×3000（试剂费用）＋2000元（办公费用）＝13800元，平均每个心电图检查费用不到5元，而每个收费30元，利润为500%。如果按此次价格下降25%计算，那么最直接的后果就是导致该心电图检查服务收入减少近几十万元。并且这还仅仅是心电图检查，如果加上其他检查类，该数目将达上亿元。比如此次重庆价格下降25%后全市医疗服务收入将减少7.07亿元。数目如此惊人！虽然此次降价会减轻患者医疗费用负担，但是这对于医疗器械行业来说却不是一件好事情，换言之，此次降价风暴势必影响医院与医疗器械供应商之间的利益链。相信此次波及全国范围的降低检查费用对整个医疗器械行业来说都是不小的打击。此外，检查费用的降低也会大大降低医院的购买热情。重庆某医院一位负责人对此次降价25%显得颇为不解：“我对于此次大型设备检查费下降很不能理解，这样一来，医院购买大型医疗设备的成本都没有办法收回来了。”据国家发改委有关负责人介绍，此前大型医用设备检查收费标准偏高，部分医疗机构在利益驱动下，医院购进大型医用设备的热情较高。来自北京社会医学与卫生经济研究中心的《中国大型医用设备配置标准研究》也显示医院购买大型设备的速度在逐年加快。但是，此次降价风爆来袭势必会影响医院购买大型设备的欲望。南京某大型医院的负责人告诉记者：“有些检查项目加上人力、水电和机器的成本，实际成本已经超过了目前的检查费，这也就是说病人做得越多，我们亏得就越多，那还不如不做。”该负责人继续说到：“如果在此基础上还降低检查费用，那医院今后购买检查设备的频率会越来越低。”3月19日，中共三明市委三明市人民政府下发了医改工作的框架性指导意见---《2015年福建省三明市人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》，引发了业界不小的震荡！期间最为业界所关注的，莫过于通过降低医械耗材和药品的价格（二次议价），以及控制药占比。从该《意见》可以看到，“耗材及药品的直接费用比重降低到30%以下，医务性收入比重提高到70%以上”。三明市推行的以上种种改革，冲击了传统医疗器械企业的商业配送及结算体系、代理模式，特别是价格，推动了卫生事业的稳健发展，成为我国医疗界第一个成功吃下螃蟹的省市。同时，在砍下医疗器械耗材的费用以后，政府将更进一步地钳制医疗机构中其他医疗器械、医药的费用，从而达到持续压价的目的！此外，发改委和卫生部核算并公布的平均成本将成为“各地及时降低偏高的检查治疗价格提供参考依据”，这将使原先由地方自己做主核定价格的局面将不复存在。虽然此次多省依次出现的降价潮到底会对医疗器械行业产生多大的负面影响目前还无从得知，但是从今年两会政协委员提出的“别让以药养医变成以检查费养医”来看。大幅度的降低检查费用势必会蔓延到全国各大医院，医疗器械行业也将面临悲惨世界的到来，而对医疗器械行业的影响才刚刚显现冰山一角。感谢读完来源网络

导读：目前，行业内部达成的一个意见是，对于网络可销售处方药的品种以正面清单进行规范，而网售医疗器械范围将采用负面清单形式禁售。中国医药流通体系将迎来一场彻底的变革。记者获悉，《互联网食品药品经营监督管理办法》有望在元旦后正式出台，届时，处方药网上销售将逐步放开，而对于医药流通企业而言，则意味着广阔的医药电商市场开启。有消息人士9日向记者透露，食药总局目前正在召开内部会议，最后一次集体讨论《互联网食品药品经营监督管理办法》（以下简称《办法》）出台前事项，如无意外，该《办法》最快将于2015年元旦后颁布。“该《办法》在过去文件的基础上有了很大突破和发展，弥补了食品、药品、化妆品、保健食品、医疗器械等食药总局监管产品在网络上销售的空白地带。”上述人士透露。对于目前市场最为关注的“处方药放开销售”等问题，该消息人士指出，考虑到国外一些发达国家并未放开，而从目前国内数据来看，网上药店出售最多的产品是避孕套、隐形眼镜及其他非处方药，处方药所占比例并不高、不到15%的水平，因此国家食药总局对此持非常谨慎的态度，内部分歧意见较大。“目前，内部达成的一个意见是，对于网络可销售处方药的品种以正面清单进行规范，而网售医疗器械范围将采用负面清单形式禁售。”上述消息人士表示，处方药中的精麻药品将不在正面清单的范围内，处方药的销售只能有限制地逐步放开。医疗器械中第三类医疗器械中高风险器械将禁止网络销售，手术器材也不太可能网络销售，但对市场上常用的第三类医疗器械产品——隐形眼镜等，将允许网络销售。网售处方药有限放开后，接下来面临的最大问题是如何辨识处方、是否采用电子处方等。业内人士告诉记者，尽管电子处方在国内大多数医院已普及，但并未做到医院之间互相流通、医院与药店联通、药店与医保系统联通。因此，放开网售处方药政策后，网上药店如何辨识处方真伪、如何传递处方成为最现实的问题。据悉，目前全国仅有河北省开始试点医院、医保、药店系统全联通的工程。据了解，2004年，原国家药监局先后颁布了《互联网药品信息服务管理办法》、《互联网药品交易服务审批暂行规定》。但这两个部门规章已不符合目前我国电子商务市场的发展需要。中国电子商务研究中心的数据显示，2010年整个医药电子商务市场规模约为2亿元；2011年规模翻一倍至4亿元；2012年则增长到15亿元；2013年线上医药市场规模达到40亿元。2014年5月28日，食药总局发布了《互联网食品药品经营监督管理办法（征求意见稿）》，“《办法》遵循的原则是，注重风险、抓住重点、减少审批范围、下放审批权限。”上述消息人士说，《办法》对医药电商审批做出了重大调整，只要符合资质和条件的企业都可以开办医药电子商务活动。一是A证（第三方交易平台）过去由国家食药总局审批，国家局以后不审批了；二是B证（批发对批发企业）过去由省级药监部门审批，以后不再需要审批也不需备案；三是C证（零售对消费者）过去也由省级药监部门审批，以后不再需要审批，到省局告知性备案即可；四是第三方交易平台下放到省食药监局审批；五是互联网信息服务网站过去由省级药监部门审批，以后只需到省级药监部门备案。在业内人士看来，随着《方法》的正式出台，中国医药电商行业将产生巨大市场。上市公司一心堂董事会秘书田俊在接受记者采访时表示，受政策影响，明年医药电商行业将迎来爆发性增长，一心堂在此方面已经进行布局。有业内人士预计，如果网售处方药开放，市场预期值达1万亿元的处方药将有30%转投线上，市场规模或达3000亿。实际上，目前包括京东、天猫等电商巨头均对处方药的网上销售虎视眈眈，顺丰、邮政物流等都等待食药总局对第三方物流承接药品配送的相关细则出台。此前，京东选择与拥有牌照的好药师网站合作，不过，股权争执最终导致这次合作在维持数月后戛然而止。天猫医药馆则在因没有资质而受到监管部门处罚后，选择跳转到有牌照的B2C网站的收银台页面来实现线上交易。不过，业内人士分析指出，医药电商至今未找到适合的盈利模式，即使食药总局放开医药电商政策，医药电商行业要实现长足发展也不容易。数据显示，九州通旗下好药师大药房2013年的B2C线上业务实现交易额2.04亿，较上年同期增长167.05%，但净利润仅为192.5万元。天猫医药馆内25类目店铺排行第一位网上药店康爱多截至2014年7月31日总资产为4362万元，净资产2625万元，实现营业收入1.81亿元，但净利润仅为626万元。